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申請項目：  
申貸金額：  
姓名：  
姓別：  
男 女
出生年(西元)：  
  （範例：1900.01.01）
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連絡時間：  
居住地區：  
年收入(新台幣)：  
汽車廠牌：  
汽車年份：  
  (依行照上的出廠年份為準確年份)
備註：  
驗證字元：